病気平癒に関する補完的サポート提供契約書（簡易）

本契約は、提供者【屋号／氏名：　　　　　　　　　】（以下「甲」という）と、依頼者【氏名：　　　　　　　　　】（以下「乙」という）との間で、甲が乙に対して提供する補完的サポート（以下「本サービス」という）に関し、以下のとおり締結する。

第1条（目的・位置付け）

本サービスは、乙が抱える状況に対し、心身の負担を整えるための補完的サポートを提供するものであり、医療行為・診断・治療・投薬指示等を行うものではない。

乙は、医療上の判断・治療については医師等の専門家に相談し、甲は医療機関の受診・治療の継続を妨げない。

第2条（サービス内容）

本サービスの内容は、乙の申込み内容および甲乙の合意に基づき、概ね以下を含む。

1. 初回セッション（対面または遠隔）
2. 神社参拝・祈祷等（頻度：月【　】回程度）
3. 日々の取り組み（期間：概ね【　】日／【　】か月）
4. 定期的な遠隔セッション（頻度：週【　】回程度）
5. 緊急時のヒアリング等（上限：月【　】回まで）

※詳細は別紙「サービス内容・実施計画（見積書含む）」に定める。

第3条（期間）

本契約の期間は【開始日：　年　月　日】から【終了予定日：　年　月　日】までとする。
ただし、乙の状態等により甲乙合意で変更できる。

第4条（報酬・支払）

乙は甲に対し、本サービスの対価として、以下を支払う。

1. 着手金：金【　　　　】円（税込）
2. 到達報酬：金【　　　　】円（税込）

到達報酬は、第5条の到達基準を満たした場合に限り発生する。満たさない場合、乙は到達報酬の支払義務を負わない。

支払方法は、銀行振込／決済サービス（STORES等）とし、振込手数料は乙負担とする。

交通費・宿泊費等の実費が生じる場合、見積書に基づき乙が負担する。

第5条（到達基準・評価方法）

到達報酬の発生条件（到達基準）は、医療的な治癒・改善の断定ではなく、精神面・生活面の指標を中心に、事前に甲乙で合意する。

到達基準の内容は、別紙「到達基準合意書」に定める（例：睡眠・食事・不安度・日常生活の継続度など）。

評価方法は、乙の自己申告／定期ヒアリング記録／簡易チェックシート等を用いる。

第6条（保証の否認）

甲は、本サービスの提供にあたり誠実に対応するが、特定の結果・効果・治癒等を保証しない。

乙は、個人差があること、変化の実感には時間を要する場合があることを理解する。

第7条（中途解約）

乙は、書面／メール／フォームで申し出ることにより、いつでも本契約を解約できる。

解約時点で既に実施済みの内容・実費等については精算する。

到達報酬は、到達基準を満たさない限り発生しない。

第8条（返金・救済制度）

着手金の返金条件は、別紙「救済制度（返金条件）」に定める。

乙は、返金が無条件ではなく、条件・上限・対象外があることを理解する。

第9条（禁止事項）

1. 本サービスの内容を医療行為・治療として誤認させる表示・拡散
2. 甲または第三者への誹謗中傷、威迫、虚偽申告
3. 甲の業務を妨害する行為

第10条（個人情報・写真等の取扱い）

甲は、乙から提供された氏名、生年月日、診断名等の情報を、本サービス提供の目的の範囲でのみ利用する。

乙の写真等のデータは、保管期間：1年を超えて保管しない。

甲は、乙の明示同意なく、乙の個人情報・写真を第三者へ提供しない（法令に基づく場合を除く）。

第11条（免責）

天災、通信障害、交通事情等、甲の責に帰さない事由によりサービス提供が遅延・不能となった場合、甲は責任を負わない。

第12条（準拠法・合意管轄）

本契約は日本法に準拠し、本契約に関する紛争は東京地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とする。

以上、本契約成立の証として、本書2通を作成し、甲乙署名押印のうえ各1通を保有する。